SURAT
PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama :
_________________________________
Tempat / Tanggal Lahir :
_________________________________
Pekerjaan : _________________________________
Agama : _________________________________
Tempat tinggal : _________________________________
_________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa
sampai dengan surat ini dikeluarkan saya betul-betul :
BELUM PERNAH MENIKAH
Demikianlah surat pernyataan
ini saya buat dengan sesungguh hati dan di tanda tangani di Desa
___________________________ Kec. _______________________________________
dengan dikuatkan oleh 2
(dua) orang saksi yang bertanda tangan.
Kemudian apabila surat
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut dimuka yang berwajib.
_______________,
________________
MENGETAHUI
:
Kepala Desa
_________
____________________________
|
Saya
Yang membuat
pernyataan
________________________
|
Saksi-saksi : Tanda
tangan
1.
Nama : ________________
Umur : ________________ 1.________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ________________
2.
Nama : ________________
Umur : ________________ 2. ________________
Pekerjaan : ________________
Alamat : ________________
